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            《合川區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》政策問答

            答:一、醫(yī)療保障三重制度保障是什么內(nèi)容?即基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(統(tǒng)稱三重制度)綜合保障。二、救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保如何資助?救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的,對特困人員、一二級重殘人員、在鄉(xiāng)優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人)按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助,對低保對象按照90%給予定額資助,對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助;救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的,統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人按二檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。三、救助對象大病保險報銷政策如何?救助對象醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后,自付費(fèi)用超過大病保險起付線的部分按照60%的比例報銷,年度限額(封頂線)20萬元/人。特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%,報銷比例提高5個百分點,不設(shè)封頂線。四、醫(yī)療救助包括哪些方式?一是普通疾病醫(yī)療救助,二是重特大疾病醫(yī)療救助。五、普通疾病門診醫(yī)療救助比例及封頂線是多少?對特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象中需院外維持治療的重殘重病人員、80歲以上的城鄉(xiāng)低保對象,其普通疾病限額門診救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元,救助比例為100% (限額門診);對限額門診救助對象以外的城鄉(xiāng)低保對象和城鄉(xiāng)孤兒、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象,其門診救助年封頂線為每人每年300元,救助比例為60%(共付門診)。六、普通疾病住院醫(yī)療救助比例及封頂線是多少?對重點救助對象在一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通疾病救助比例為80%;對其他救助對象在一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通疾病救助比例為70%。普通疾病住院醫(yī)療救助年封頂線為6000元。七、年度救助限額10萬元的救助基數(shù)如何確認(rèn)?????年度救助限額10萬元是指對在一個自然年度內(nèi)救助對象患特殊疾病,在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用或門診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用進(jìn)行救助,累計救助總額不超過10萬元/年。八、依申請救助是在哪里申請,是否有簡單高效的流程?困難群眾向區(qū)民政、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興局等部門按照相關(guān)程序和流程申請低保對象、特困人員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等身份的認(rèn)定,區(qū)醫(yī)保局將符合醫(yī)療救助范圍的對象及時納入救助系統(tǒng),在市內(nèi)定點機(jī)構(gòu)就醫(yī),即可通過“一站式”結(jié)算獲得醫(yī)療救助,不需要再單獨(dú)申請。市外就醫(yī)需要向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門申請手工報銷醫(yī)療救助。

            重慶市長期護(hù)理保險擴(kuò)面提質(zhì)試點政策

            答:?????一、長期護(hù)理保險的定義長期護(hù)理保險是為失能人員提供生活照料服務(wù),減輕他們經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活負(fù)擔(dān),讓他們得到更加專業(yè)的日常照護(hù),讓失能人員健康水平、生活質(zhì)量得到提高的社會保險制度。二、參保繳費(fèi)長期護(hù)理保險實行終身繳費(fèi)制,參保人在參加我市職工醫(yī)保時,同時參加我市長期護(hù)理保險。 2024年長期護(hù)理保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方式 人員類別 2024年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) (元/年·人) 繳費(fèi)方式 單位職工 在職職工 職工醫(yī)保實際月繳費(fèi) 基數(shù)的0.1%*12繳納 醫(yī)保個人賬戶 按月扣繳 退休職工 63 醫(yī)保個人賬戶 按月扣繳 個人身份參加 職工醫(yī)保 在職人員 一檔 126 職工醫(yī)保繳費(fèi)時 一并繳納 二檔 126 醫(yī)保個人賬戶 按月扣繳 享受醫(yī)保 退休待遇人員 一檔 63 職工大額醫(yī)保繳費(fèi)時一并繳納 二檔 63 醫(yī)保個人賬戶 按月扣繳三、失能評估(一)申請資格1.申請時參保人有含申請當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個月(含)以上的參保繳費(fèi)記錄(含視同繳費(fèi)年限)。2.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月(含)以上。3.根據(jù)《長期護(hù)理失能等級自評表》,自行評估達(dá)到C、D、E、F、G級。4.與最近一次評估結(jié)論時間間隔6個月(含)以上。(二)申請資料1.《長期護(hù)理失能等級評估申請表》。2.《長期護(hù)理失能等級自評表》。3.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療失能狀態(tài)持續(xù)6個月(含)以上的醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)材料。對于無法提供病歷資料的,可提供相關(guān)佐證材料。4.評估對象身份證明材料。(原件查驗后退還)(三)辦理方式1.線下遞交或郵寄(合川區(qū)行政服務(wù)中心B區(qū)三樓長護(hù)窗口,聯(lián)系電話42731698)2.線上辦理申請人可下載“重慶醫(yī)保App”,在“長期護(hù)理保險服務(wù)板塊”中提交申請自主辦理。四、待遇享受(一)享受條件長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)且職工醫(yī)保累計繳費(fèi)滿15年(含視同繳費(fèi)年限)的,從評估結(jié)論下達(dá)的次月起開始享受待遇;長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)但職工醫(yī)保累計繳費(fèi)未滿15年(含視同繳費(fèi)年限)的,需按不足年限補(bǔ)繳長期護(hù)理保險費(fèi),從補(bǔ)足長期護(hù)理保險費(fèi)(按評估結(jié)論作出時當(dāng)年以個人身份參加職工醫(yī)保參保人員的長期護(hù)理保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乘以不足年限的方式一次性補(bǔ)足)的次月起開始享受待遇。未按規(guī)定連續(xù)繳納長期護(hù)理保險費(fèi)(含因醫(yī)保繳費(fèi)中斷無法劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金部分和個人應(yīng)繳納部分)的,從中斷繳費(fèi)的次月起停止享受待遇。中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的,欠費(fèi)期間待遇按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)付;中斷繳費(fèi)超過3個月的,從新開始繳費(fèi)的次月起享受待遇,欠費(fèi)期間待遇不予支付。經(jīng)治療康復(fù)后不再達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)的,從次月起停止享受待遇;參保人員死亡的,從死亡次日起停止享受待遇。(二)享受方式長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能等級標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)審核符合待遇享受條件的,可根據(jù)其失能狀況、護(hù)理需求和家庭情況,自愿選擇以下服務(wù)方式:1.居家組合護(hù)理。由定點護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的上門護(hù)理(簡稱機(jī)構(gòu)護(hù)理)與個體護(hù)理人員提供的個人護(hù)理(簡稱個人護(hù)理)組合形成。2.機(jī)構(gòu)上門護(hù)理。由參保人本人或監(jiān)護(hù)人指定的長護(hù)險定點護(hù)理機(jī)構(gòu)上門提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。3.機(jī)構(gòu)集中護(hù)理。由參保人本人或監(jiān)護(hù)人入住指定的長護(hù)險定點護(hù)理機(jī)構(gòu),在其機(jī)構(gòu)內(nèi)提供符合政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)。(三)待遇標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理方式 居家組合護(hù)理 機(jī)構(gòu)上門護(hù)理 機(jī)構(gòu)集中護(hù)理 支付機(jī)構(gòu)護(hù)理 支付個人護(hù)理 重度失能 30元/日·人 20元/日·人 60元/日·人 60元/日·人 中度失能 12元/日·人 8元/日·人 20元/日·人 20元/日·人(四)護(hù)理項目 序號 護(hù)理項目 序號 護(hù)理項目 1 幫助進(jìn)食/水 15 溫水擦浴 2 鼻飼 16 沐浴 3 幫助如廁 17 口腔清潔 4 失禁護(hù)理 18 會陰清潔 5 床上使用便器 19 整理床單位 6 人工取便 20 留置尿管護(hù)理 7 協(xié)助翻身叩背排痰 21 人工肛門便袋護(hù)理 8 借助器具移動 22 認(rèn)知訓(xùn)練 9 壓力性損傷(壓瘡)預(yù)防和護(hù)理 23 生活式康復(fù) 10 頭面部清潔、梳理 24 協(xié)助更衣 11 洗發(fā) 25 協(xié)助用藥 12 理發(fā) 26 精神慰藉 13 指/趾甲護(hù)理 27 體征監(jiān)測 14 手、足部清潔 28 皮膚外用藥涂擦五、申請流程圖?

            《重慶市合川區(qū)醫(yī)療保障局 重慶市合川區(qū)衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)特殊疾病管理相關(guān)工作的通知》政策問答

            答:???一、特殊疾病管理優(yōu)化調(diào)整的意義?本次對我區(qū)特殊疾病管理相關(guān)工作進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整,主要基于推動我區(qū)醫(yī)保在后疫情時代的高質(zhì)量發(fā)展,著眼優(yōu)化政策調(diào)整,健全完善制度機(jī)制,規(guī)范特病診斷及治療,更好貫徹落實隨到隨檢政策,實現(xiàn)特病申報辦理更加便民可及,擴(kuò)大特病診斷機(jī)構(gòu)范圍,明確職工精神病鑒定工作,積極吸收區(qū)人大代表和政協(xié)委員意見建議,加強(qiáng)對重精患者特病管理,充分發(fā)揮醫(yī)保公共服務(wù)三級體系中“醫(yī)保管家”“醫(yī)保助手”及精神病治療機(jī)構(gòu)的幫辦代辦作用,將符合精神病準(zhǔn)入條件的患者納入特病管理,變被動服務(wù)為主動服務(wù),切實減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二、特殊疾病診斷醫(yī)院調(diào)整后有哪些?我區(qū)特殊疾病診斷醫(yī)院調(diào)整為區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、合川合州醫(yī)院、合川宏仁醫(yī)院、合川花灘醫(yī)院、區(qū)精神衛(wèi)生中心、天府礦務(wù)局三匯職工醫(yī)院。???三、結(jié)核病、艾滋病機(jī)會性感染、精神病由哪些醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷?結(jié)核病、艾滋病機(jī)會性感染指定由區(qū)人民醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷。精神病由區(qū)精神衛(wèi)生中心、 天府礦務(wù)局三匯職工醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷。四、精神病管理相關(guān)工作做了哪些調(diào)整?一是我區(qū)職工精神病和居民精神病統(tǒng)一由區(qū)精神衛(wèi)生中心、 天府礦務(wù)局三匯職工醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷。二是充分發(fā)揮各鎮(zhèn)街“醫(yī)保 管家”、“醫(yī)保助手”的作用,積極主動為精神病患者代辦、幫辦特病卡。三是精神病專業(yè)救治機(jī)構(gòu)可代符合診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的精神病患者申請辦理特殊疾病資格,變被動服務(wù)為主動服務(wù)。五、其他工作調(diào)整有哪些?一是取消特病體檢分片負(fù)責(zé)的管理機(jī)制,患者可自主選擇特病診斷醫(yī)院,更好落實隨到隨檢政策,特病辦理更加便民可及。?二是取消“特病診斷醫(yī)院原則上每年不得少于一次深入鎮(zhèn)街為參保人集中診斷辦理特病卡”的相關(guān)規(guī)定,可根據(jù)實際情況需要適時組織實施,持續(xù)鞏固脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接。

            《重慶市合川區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)合川區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案(試行)的通知》政策問答

            答:1.醫(yī)療救助的保障對象是哪些?醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者,簡稱因病致貧重病患者,根據(jù)實際給予一定救助。????對于孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等其他救助對象,按照既往政策規(guī)定繼續(xù)實施救助。2.醫(yī)療救助對象由哪些部門認(rèn)定?如何做到精準(zhǔn)識別醫(yī)療救助對象?特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定;農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定。因病致貧家庭重病患者由民政部門會同醫(yī)保部門等相關(guān)部門合理確定認(rèn)定條件,目前相關(guān)文件正在制定中。各區(qū)縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。救助對象身份自被認(rèn)定后,相關(guān)信息由認(rèn)定部門及時上傳報送,醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興部門通過信息共享等方式,為新增人員及時辦理參保登記并添加享受待遇標(biāo)識,確保及時納入醫(yī)療救助保障。3.醫(yī)療救助重特大疾病病種有哪些?醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、再生障礙性貧血、終末期腎病(尿毒癥)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個病種。4.較之前的政策有什么優(yōu)化?一是統(tǒng)一了重特大疾病醫(yī)療救助支付比例。對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按不低于70%的比例救助,其他重特大疾病救助對象救助比例不低于60%。二是明確了封頂線。年度救助限額分別不低于10萬元、6萬元。三是新增了傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在全市范圍內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的,給予傾斜救助,具體救助標(biāo)準(zhǔn)由各區(qū)縣政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。5.參保群眾如何更方便快捷獲得醫(yī)療救助?一是簡化申請、審核、救助資金給付流程,身份明確的救助對象,在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算,未獲得“一站式”即時結(jié)算的,到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會救助“一門受理”窗口申請即可獲得救助。二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,實行“先診療后付費(fèi)”,無需繳納住院押金。

            重慶市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革政策問答

            答:一、什么是職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革?職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革,就是將普通門診費(fèi)用主要由個人賬戶支付變?yōu)橛舍t(yī)保統(tǒng)籌基金報銷和個人賬戶支付相結(jié)合,通過調(diào)整個人賬戶基金結(jié)構(gòu),提高基金共濟(jì)保障能力,解決個人賬戶“有病的不夠用,沒病的沒發(fā)揮作用”的問題。二、為什么要開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革?職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合,改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化,醫(yī)療服務(wù)能力(特別是門診服務(wù)能力)的提升,基本醫(yī)保體系的不斷完善,“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯。全市近60%的個人賬戶資金沉淀在年輕和健康群眾的賬戶中,而退休和患病群眾的個人賬戶結(jié)存不夠使用,門診個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診看病報銷問題,切實減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),黨中央、國務(wù)院在2020年和2021年就門診共濟(jì)改革先后作出了決策部署。這項改革是適應(yīng)我國醫(yī)療服務(wù)發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。三、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的政策依據(jù)是什么?? ? ? ? 2019年11月,習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十一次會議,審議通過了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。提出“完善基本醫(yī)療保險制度。逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。? ? ? ? 2020年4月,中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號),提出“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。2021年4月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)指出“積極穩(wěn)妥推進(jìn),各省級人民政府要按照本意見要求,統(tǒng)籌安排,科學(xué)決策,指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實,可設(shè)置3年左右的過渡期,逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)”。? ? ? ? 2021年7月,國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動方案(2021-2023年)》的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號),要求“2023年底前,所有統(tǒng)籌地區(qū)改革目標(biāo)任務(wù)落地落實”。? ? ? ? 2022年1月,《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》(渝府辦發(fā)〔2022〕16號)對我市的改革作出了具體安排“到2023年底,全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度,將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍”。四、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的意義是什么?一是提升保障質(zhì)效。此次改革一方面保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和部分功能,繼續(xù)發(fā)揮其作用;另一方面把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍,切實幫助身患疾病有治療需要的人群,減負(fù)效果更明顯,這也是發(fā)揮社會保障再分配功能,促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。二是實現(xiàn)共濟(jì)互助。實現(xiàn)互助保障作用,把過去靠個人賬戶積累保障變?yōu)橛山y(tǒng)籌基金互助共濟(jì)保障,更好地體現(xiàn)了社會保險的共濟(jì)互助、風(fēng)險分擔(dān)的作用屬性,也就是“人人為我、我為人人”;實現(xiàn)代際保障作用。年輕的時候沒病,到老年的時候用,僅靠個人積累是有限的,社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療費(fèi)用需求。五、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的對象是哪些?只要是重慶市職工醫(yī)保的參保人員,不論是單位參保還是以個人身份參加我市職工醫(yī)保,不論是在職人員還是退休人員,都屬于改革對象,都可以享受門診共濟(jì)保障待遇。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險已于2021年1月1日起施行普通門診統(tǒng)籌保障制度。六、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的基本原則是什么?盡力而為、量力而行;人人盡責(zé)、人人享有;完善制度,引導(dǎo)預(yù)期。七、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的重點是什么?建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制,調(diào)整個人賬戶計入辦法,將符合條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌保障范圍,擴(kuò)大個人賬戶使用范圍。八、職工醫(yī)保普通門診報銷起付線(門檻費(fèi))、報銷比例和最高報銷額度是多少? 人員類別 年度起付線(元) 年度報銷限額(元) 報銷比例 二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在職職工 隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔 200 3000 60% 50% 個人參加職工醫(yī)保一檔 800 退休職工 隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔 100 4000 70% 60% 個人參加職工醫(yī)保一檔 1200九、全市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?凡是我市基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu),均是職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),均可以實施門診統(tǒng)籌報銷。十、報銷的起付線(門檻費(fèi))能不能累計?起付線(門檻費(fèi))采取按年度累計的方式計算,即在一個自然年度內(nèi),一次或多次普通門診就醫(yī)購藥發(fā)生的屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用可以累計。? ? 十一、在市內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用如何報銷?參保人員因病在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),發(fā)生的符合我市醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍,憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處方流轉(zhuǎn)所至的門診統(tǒng)籌定點零售藥店直接結(jié)算。? ? 十二、在市外發(fā)生的門診費(fèi)用如何報銷?(一)非特病參保人員,在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可直接異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在國家醫(yī)保服務(wù)平臺App、重慶市醫(yī)療保障局公眾號、渝快辦App上查詢。(二)已開通跨省直接結(jié)算特病病種的參保人員(目前限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種特病),在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可直接異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。(三)未開通跨省直接結(jié)算特病病種的參保人員(前述5種特病范圍外的參保人員),在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,需由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用,再持以下材料前往我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報銷。1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡,代辦的還需提供代辦人有效身份證件;2.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù);3.門診費(fèi)用清單;4.病歷資料(含處方底方);5.銀行賬戶信息。十三、定點零售藥店如何報銷?此次改革將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,目的就是方便患者就近報銷,減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保職工到醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后,可憑醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的門診統(tǒng)籌外配處方,在門診統(tǒng)籌定點藥店購藥也可以享受統(tǒng)籌基金報銷待遇,報銷比例按處方開具醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例結(jié)算。十四、普通門診統(tǒng)籌保障與“兩病”、特病、國談門診保障如何銜接?將“兩病”(高血壓、糖尿病)門診保障、特病門診保障、國談藥品門診保障符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用,醫(yī)保基金報銷后剩余部分,納入普通門診統(tǒng)籌報銷范圍。? ? ? ?十五、個人賬戶計入政策如何調(diào)整?? ? ? ? ?1.在職人員。本人參保繳費(fèi)部分計入個人賬戶,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入統(tǒng)籌基金;個人參加職工醫(yī)保二檔人員,個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)的2%。? ? ? ? ?2.隨單位參保、個人二檔參保退休人員。70歲以下退休人員個人賬戶定額劃入105元/月;70(含)歲以上退休人員個人賬戶定額劃入115元/月。其個人賬戶和門診統(tǒng)籌保障均由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。? ? ? ? ?3.個人參加職工醫(yī)保二檔躉繳人員。個人賬戶躉繳期間按躉繳基數(shù)2%計入,躉繳期滿后按照退休人員標(biāo)準(zhǔn)計入。十六、改革后個人賬戶有哪些政策沒變?改革后職工醫(yī)保個人賬戶制度仍然保留,保持3個“不變”。一是個人賬戶結(jié)余的歸屬不變,改革前的歷史結(jié)余和改革后新劃入形成的結(jié)余仍然歸個人賬戶,用于本人及其配偶、父母、子女發(fā)生的應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,且可以按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。二是在職職工個人繳費(fèi)的比例、流向不變,仍然全額劃入個人賬戶。三是退休人員不繳費(fèi)的政策不變,個人賬戶資金仍然由統(tǒng)籌基金劃入。十七、個人賬戶使用范圍擴(kuò)大了,具體能用在哪里?個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。十八、政策從什么時候開始實施?此次改革政策自2024年1月1日起實施。十九、有參保職工稱改革后“個人賬戶劃入少了,吃虧了”,對此怎么看?改革后,雖然參保人員的個人賬戶劃入會減少,但為所有參保人員都增加了普通門診統(tǒng)籌待遇。由于統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大,對參保人員患病治療的支付能力更強(qiáng),對病種的保障更全,最終受益的還是參保人員。家家都有老人、病人,人人都會變老、生病,因此這項改革是家家受益、人人受益。例如:1.企業(yè)退休人員李某某,62歲,因高脂血癥、動脈粥樣硬化在一二級醫(yī)院門診就醫(yī),產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用2800元。改革前,雖然個人賬戶計入較高,但全部用于支付醫(yī)療費(fèi),還額外支付現(xiàn)金275元。改革后,雖然個人賬戶計入減少,但統(tǒng)籌基金報銷了大部分,個人賬戶支付了小部分,還結(jié)余了350元。 時間 個人賬戶計入 全年政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)保基金報銷 個人賬戶支付 現(xiàn)金支付 個賬結(jié)余 改革前 2525 2800 0 2525 275 0 改革后 1260(個賬減計1265元) 1890 910 0 350?2.企業(yè)在職人員程某某,32歲,因突發(fā)肺炎在某三級醫(yī)院門診就醫(yī),產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用3000元。改革前,雖然個人賬戶計入較高,但大部分用于支付醫(yī)療費(fèi),結(jié)余300元。改革后,雖然個人賬戶計入減少,但統(tǒng)籌基金報銷了大部分,個人賬戶支付了小部分,結(jié)余400元,個賬結(jié)余較改革前多100元。 時間 個人賬戶計入 全年政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)保基金報銷 個人賬戶支付 現(xiàn)金支付 個賬結(jié)余 改革前 3300 3000 0 3000 0 300 改革后 2000(個賬減計1300) 1400 1600 0 4003.企業(yè)在職人員謝某某,38歲,因冠心病、糖尿病在一二級醫(yī)院就醫(yī),產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用6350元,享受特病門診待遇保障。改革前,雖然個人賬戶計入較高,但大部分用于支付醫(yī)療費(fèi),結(jié)余108元。改革后,雖然個人賬戶計入減少,但統(tǒng)籌基金報銷了大部分,個人賬戶支付了小部分,結(jié)余220元,個賬結(jié)余較改革前多112元。 時間 個人賬戶計入 全年政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)保基金報銷 個人賬戶支付 現(xiàn)金支付 個賬結(jié)余 改革前 1730 6350 4728 1622 0 108 改革后 989(個賬減計741元) 5581 769 0 2204.機(jī)關(guān)退休人員張某某,76歲,因惡性腫瘤在三級醫(yī)院就醫(yī),產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用40000元,享受特病門診待遇保障。改革前,雖然個人賬戶計入較高,但全部用于支付醫(yī)療費(fèi),同時支付現(xiàn)金1168元。改革后,雖然個人賬戶計入減少,但統(tǒng)籌基金報銷了大部分,個人賬戶支付后,現(xiàn)金支付597元,現(xiàn)金支付較改革前減少571元。 時間 個人賬戶計入 全年政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)保基金報銷 個人賬戶支付 現(xiàn)金支付 改革前 3624 40000 35208 3624 1168 改革后 1380(個賬減計2244元) 38023 1380 5975.以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員曾某某,36歲,因腎功能衰竭在三級醫(yī)院透析治療,產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用110400元,享受特病門診待遇保障。改革前,雖然個人賬戶計入較高,但全部用于支付醫(yī)療費(fèi),同時支付現(xiàn)金3122元。改革后,雖然個人賬戶計入減少,但統(tǒng)籌基金報銷了大部分,個人賬戶支付后,現(xiàn)金支付1527元,現(xiàn)金支付較改革前減少1595元。 時間 個人賬戶計入 全年政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)保基金報銷 個人賬戶支付 現(xiàn)金支付 改革前 1869 110400 105409 1869 3122 改革后 1068(個賬減計801元) 107805 1068 1527二十、此次改革可為參保人帶來哪些獲益?一是“增”,建立健全門診共濟(jì)政策,豐富了多層次醫(yī)療保障體系,將門診醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍,提升了民眾的健康保障水平。第一,普通門診的藥品、檢驗檢查、治療等費(fèi)用納入報銷。第二,門診特病、兩病、國談藥品醫(yī)保報銷后的費(fèi)用納入普通門診報銷。第三,符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù),納入門診報銷范圍。?二是“優(yōu)”,改革前,由于普通門診保障不足,“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等行為大量擠占醫(yī)療資源。改革后,參保人在普通門診就能享受報銷,一定程度上能夠降低住院率,既減少個人住院費(fèi)用,又減輕醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力,促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置,把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。三是“拓”,拓展了個人賬戶使用范圍,第一,可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;第二,可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;第三,可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費(fèi)。二十一、此次改革對群眾就醫(yī)有什么影響?參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥結(jié)算流程不變。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員因病情在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),發(fā)生的符合我市醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍,憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡,通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)在醫(yī)院直接結(jié)算。二是在定點零售藥店購藥。參保職工個人賬戶余額和以前一樣,可以用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。與改革前相比,增加了藥店普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)算服務(wù)。參保人員在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后開具的外購電子處方,通過電子處方流轉(zhuǎn)平臺流轉(zhuǎn)到定點零售藥店,購買符合我市醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍,憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在藥店直接結(jié)算。二十二、門診共濟(jì)保障改革后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)有哪些?一是開設(shè)便民門診。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)化就醫(yī)流程,規(guī)范設(shè)置便民門診,做到“應(yīng)設(shè)盡設(shè)”“應(yīng)開盡開”,引導(dǎo)患者到便民門診就醫(yī)取藥。二是推進(jìn)線上診療。鼓勵患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展常見病、慢性病復(fù)診,符合條件的慢性病患者長期處方的處方量最長不超過12周。三是做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務(wù),將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理,全面提升重點人群健康服務(wù)水平。二十三、只有重慶市實施了門診共濟(jì)改革嗎?不是。自國務(wù)院辦公廳2021年4月發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號),迄今全國31個省級行政區(qū)相繼落實了改革任務(wù),建立了職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。我市2022年1月發(fā)布《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》(渝府辦發(fā)〔2022〕16號),2023年12月印發(fā)《重慶市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》,于2024年1月1日實現(xiàn)門診統(tǒng)籌報銷,調(diào)整個人賬戶計入方式。二十四、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需基金如何籌集?本次改革是為了進(jìn)一步健全職工醫(yī)保制度,建立門診共濟(jì)保障機(jī)制,主要是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整,在不另外籌資、不新增單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下,提高了門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌待遇提高,帶來了保障的增量,涉及的資金來源,既有個人賬戶計入調(diào)整的調(diào)劑資金,也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛,充分體現(xiàn)了社會保險的人人參與、人人享有。中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(2020年2月25日)中發(fā)〔2020〕5號?醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。黨中央、國務(wù)院高度重視人民健康,建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。黨的十八大以來,全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn),在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展。為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署,著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題,現(xiàn)就深化醫(yī)療保障制度改革提出如下意見。一、總體要求(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù),增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性,發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用,推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展,促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實施,使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。(二)基本原則。堅持應(yīng)保盡保、保障基本,基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民,盡力而為、量力而行,實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險,科學(xué)確定籌資水平,均衡各方繳費(fèi)責(zé)任,加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì),確保基金可持續(xù)。堅持促進(jìn)公平、筑牢底線,強(qiáng)化制度公平,逐步縮小待遇差距,增強(qiáng)對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效,發(fā)揮市場決定性作用,更好發(fā)揮政府作用,提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效,增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性,保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。(三)改革發(fā)展目標(biāo)。到2025年,醫(yī)療保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系,待遇保障公平適度,基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù),管理服務(wù)優(yōu)化便捷,醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升,實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。二、完善公平適度的待遇保障機(jī)制公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。要推進(jìn)法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型,健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展,根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。(四)完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系,職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,待遇與繳費(fèi)掛鉤,基金分別建賬、分賬核算。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄,規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。(五)實行醫(yī)療保障待遇清單制度。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度,規(guī)范政府決策權(quán)限,科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。各地區(qū)要確保政令暢通,未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),實施公平適度保障,糾正過度保障和保障不足問題。(六)健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制,科學(xué)確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費(fèi)政策,健全重點救助對象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能,通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本,提高年度醫(yī)療救助限額,合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。(七)完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時,確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度,確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度,有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款,減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用,提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。(八)促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能,促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接,提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險,豐富健康保險產(chǎn)品供給,用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策,研究擴(kuò)大保險產(chǎn)品范圍。加強(qiáng)市場行為監(jiān)管,突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管,提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會慈善捐贈,統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量,支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。探索罕見病用藥保障機(jī)制。三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。要建立與社會主義初級階段基本國情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制,切實加強(qiáng)基金運(yùn)行管理,加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警,堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。(九)完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費(fèi)。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費(fèi),政府按規(guī)定給予補(bǔ)助,繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展,完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。建立基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費(fèi)率制度,規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策,合理確定費(fèi)率,實行動態(tài)調(diào)整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任,優(yōu)化個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu),研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。加強(qiáng)財政對醫(yī)療救助投入,拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。(十)鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn),全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省(自治區(qū)、直轄市)按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路,推進(jìn)省級統(tǒng)籌。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理,促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),提高救助資金使用效率,最大限度惠及貧困群眾。(十一)加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算,加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預(yù)算績效管理。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要,探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點。加強(qiáng)基金中長期精算,構(gòu)建收支平衡機(jī)制,健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制。四、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù),完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理,實施更有效率的醫(yī)保支付,更好保障參保人員權(quán)益,增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。(十二)完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力,適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步,調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄,將臨床價值高、經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制,完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度。合理劃分中央與地方目錄調(diào)整職責(zé)和權(quán)限,各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍,逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標(biāo)體系,健全退出機(jī)制。(十三)創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理,簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法,突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評價,完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。(十四)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法,健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商,科學(xué)制定總額預(yù)算,與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用,推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi),門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新,完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費(fèi),加強(qiáng)監(jiān)督考核,結(jié)余留用、合理超支分擔(dān),有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金,緩解其資金運(yùn)行壓力。五、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”,必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子,著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革,建立健全醫(yī)療保障信用管理體系,以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確保基金安全高效、合理使用。(十五)改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè),進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制,切實維護(hù)基金安全、提高基金使用效率。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè),落實協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管,積極引入第三方監(jiān)管力量,強(qiáng)化社會監(jiān)督。(十六)完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制,實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制,建立信息強(qiáng)制披露制度,依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。實施基金運(yùn)行全過程績效管理,建立醫(yī)保基金績效評價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機(jī)制,完善欺詐騙保舉報獎勵制度。(十七)依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī),規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等,推進(jìn)有法可依、依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系,推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法,綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段,嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任,對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任,堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。六、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。要充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用,推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成,加強(qiáng)政策和管理協(xié)同,保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)。(十八)深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤,全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ),建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺,推進(jìn)構(gòu)建區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購機(jī)制,形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。(十九)完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制,建立全國交易價格信息共享機(jī)制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度,加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目,建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制,持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機(jī)制,建立藥品價格和招采信用評價制度,完善價格函詢、約談制度。(二十)增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和專科醫(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系,強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評估,合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局,促進(jìn)資源共享利用,加快發(fā)展社會辦醫(yī),規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理,引導(dǎo)合理配置,嚴(yán)控超常超量配備。補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。做好仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價受理與審評,通過完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機(jī)制,支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用,促進(jìn)仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。(二十一)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為,推行處方點評制度,促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理,分類完善科學(xué)合理的考核評價體系,將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式,完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度,健全績效考核分配制度。七、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)關(guān)系億萬群眾切身利益。要完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系,更好提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù),提高信息化服務(wù)水平,推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新,為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。(二十二)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化,實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。適應(yīng)人口流動需要,做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù),加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè),建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線,加快推進(jìn)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理,提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。(二十三)高起點推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通,加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限,依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā),突出應(yīng)用導(dǎo)向,強(qiáng)化服務(wù)支撐功能,推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。(二十四)加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,大力推進(jìn)服務(wù)下沉,實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè),打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置,建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制。政府合理安排預(yù)算,保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。(二十五)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理,積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織的合作,完善激勵約束機(jī)制。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制,實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。八、組織保障(二十六)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù),把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署,健全工作機(jī)制,結(jié)合實際制定切實可行的政策措施。將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù),確保改革目標(biāo)如期實現(xiàn)。(二十七)強(qiáng)化協(xié)同配合。加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域立法工作,加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系。建立部門協(xié)同機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。國務(wù)院醫(yī)療保障主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革,會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題,指導(dǎo)各地區(qū)政策銜接規(guī)范、保障水平適宜適度。(二十八)營造良好氛圍。各地區(qū)各部門要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳,及時回應(yīng)社會關(guān)切,合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性,凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見,提前做好風(fēng)險評估。遇到重大情況,及時向黨中央、國務(wù)院請示報告。國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見國辦發(fā)〔2021〕14號?各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu):為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署,經(jīng)國務(wù)院同意,現(xiàn)就建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出如下意見。一、總體要求(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,既盡力而為、又量力而行,堅持人人盡責(zé)、人人享有,完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革,將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。(二)基本原則。堅持保障基本,實行統(tǒng)籌共濟(jì),切實維護(hù)參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動,完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜,在整體設(shè)計基礎(chǔ)上,鼓勵地方從實際出發(fā),積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。二、主要措施(三)增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,隨著醫(yī)保基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平,待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點,科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌,并逐步提高保障水平。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障,對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥,充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。(四)改進(jìn)個人賬戶計入辦法。科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平,在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入,計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn),由省級醫(yī)保部門會同財政部門按照以上原則,指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,提高參保人員門診待遇。(五)規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計。(六)加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施,創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用,確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行,充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè),推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施,規(guī)范基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。(七)完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,可按項目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。三、組織實施(八)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,涉及廣大參保人員切身利益,政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各省級人民政府要高度重視,切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),建立協(xié)調(diào)機(jī)制,抓好工作落實。國家醫(yī)保局、財政部要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各地的工作指導(dǎo),上下聯(lián)動,形成合力。(九)積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各省級人民政府要按照本意見要求,統(tǒng)籌安排,科學(xué)決策,在2021年12月底前出臺實施辦法,指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實,可設(shè)置3年左右的過渡期,逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際,進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定,妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡,已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn),尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動實施。(十)注重宣傳引導(dǎo)。要創(chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用,大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制,積極主動回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。??????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??國務(wù)院辦公廳? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? 2021年4月13日重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見渝府辦發(fā)〔2022〕16號?各區(qū)縣(自治縣)人民政府,市政府有關(guān)部門,有關(guān)單位:為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)精神,進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)就建立健全我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出如下實施意見。一、總體要求(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài),堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo),發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求,既盡力而為、又量力而行,加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革,將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶改革,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)保基金使用效率,進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實現(xiàn)職工醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。(二)主要目標(biāo)。到2022年底,職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策措施得到進(jìn)一步明確和細(xì)化。到2023年底,全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度,將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍,政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%;職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化,個人賬戶管理機(jī)制更加完善,門診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全,醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。二、主要措施(一)完善職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)保障機(jī)制。統(tǒng)一并規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病保障政策。根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力,逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入保障范圍。根據(jù)診療需要,合理確定門診慢特病支付比例和支付范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。(二)建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。1.明確保障范圍。普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用實行限額支付,在一個自然年度內(nèi)累計計算,超過起付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金按比例支付。按照權(quán)利與義務(wù)對等的原則,根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力科學(xué)確定年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和支付比例,在職職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%,適度向退休人員傾斜。2.增強(qiáng)保障功能。建立調(diào)整機(jī)制,根據(jù)參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況和醫(yī)保基金承受能力,動態(tài)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例。拓展保障范圍,支持外配電子處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍,充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用;探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。3.強(qiáng)化制度協(xié)同。做好普通門診費(fèi)用與門診慢特病、住院費(fèi)用支付政策的銜接。醫(yī)保基金對不同的門診共濟(jì)保障方式不重復(fù)支付。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度,逐步提高保障水平。(三)推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶改革。1.改進(jìn)計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入,計入標(biāo)準(zhǔn)原則上為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度按照實施改革當(dāng)年退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,提高參保人員門診待遇。2.規(guī)范使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi),以及退休人員本人的職工大額醫(yī)療互助保險繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。(四)強(qiáng)化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障管理。1.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施,創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制,引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源,確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行,充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制,強(qiáng)化對門診醫(yī)療費(fèi)用的智能監(jiān)控,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、門診套現(xiàn)等違法違規(guī)行為,確保基金安全高效、合理使用。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。2.加強(qiáng)就醫(yī)服務(wù)管理。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店協(xié)議管理,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)有關(guān)機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。積極推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理、完善門診慢特病管理等措施,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診,規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。3.加強(qiáng)支付方式管理。加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診慢特病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,可按項目付費(fèi)。落實國家有關(guān)規(guī)定,科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。三、組織實施(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容。各區(qū)縣(自治縣)政府要高度重視,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),抓好工作落實。市級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門要建立協(xié)調(diào)機(jī)制,分工負(fù)責(zé)、協(xié)同推進(jìn),形成工作合力。(二)分步穩(wěn)妥推進(jìn)。市醫(yī)保局要會同市財政局等部門,結(jié)合我市實際,進(jìn)一步明確和細(xì)化政策措施,研究出臺職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實施細(xì)則,分類保障、分步實施,合理設(shè)置過渡期,妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡,逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。(三)加強(qiáng)宣傳解讀。各區(qū)縣(自治縣)政府、市政府有關(guān)部門要創(chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用,大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制,積極主動回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。??重慶市人民政府辦公廳2022年1月28日??重慶市醫(yī)療保障局 重慶市財政局關(guān)于印發(fā)重慶市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則的通知渝醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號?各區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障局、財政局,兩江新區(qū)社會保障局、財政局,高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會事務(wù)中心、財政局,萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局、財政局:為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》(渝府辦發(fā)〔2022〕16號)精神,進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度,減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),結(jié)合我市實際,制定了《重慶市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》,現(xiàn)印發(fā)你們,請遵照執(zhí)行。??重慶市醫(yī)療保障局 ?????????????重慶市財政局?????????????????????????????2023年12月11日(此件公開發(fā)布)?重慶市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則?第一條 ?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,減輕職工醫(yī)保參保人員(以下簡稱參保人員)門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》(渝府辦發(fā)〔2022〕16號)精神,結(jié)合我市實際,制定本實施細(xì)則。第二條 ?將參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的普通門診、“兩病”(高血壓、糖尿病)門診用藥保障、門診特殊疾病保障、國談藥品門診保障等費(fèi)用按規(guī)定納入職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障范圍,醫(yī)療費(fèi)用中符合我市藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄(以下簡稱醫(yī)保目錄)規(guī)定的費(fèi)用按比例限額報銷。第三條 ?參加我市職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員,按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。第四條 ?職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障按自然年度設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn),一個自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保目錄規(guī)定的普通門診費(fèi)用累計計算。在職人員為200元,退休人員為100元,超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷。第五條 ?職工醫(yī)保在職人員普通門診統(tǒng)籌報銷比例為,二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%,退休人員在此基礎(chǔ)上增加10個百分點。第六條 ?職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障按自然年度實行限額報銷,年度支付限額為:隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔的,在職人員3000元/年,退休人員4000元/年;個人參加職工醫(yī)保一檔的,在職人員800元/年,退休人員1200元/年。定額報銷的門診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障、國談藥品門診保障等已由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用不計入普通門診統(tǒng)籌保障年度支付額度。第七條 ?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)嵔Y(jié)算支付,納入年度總額管理。參保人員在市外直接聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,按照全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算要求結(jié)算;參保人在市外非直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用,持相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例結(jié)算。第八條 ?一個自然年度內(nèi),參保人員醫(yī)保基金支付的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和支付的其他醫(yī)療費(fèi)用合并計算,支付金額不超過職工醫(yī)保基金規(guī)定的最高支付限額。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障支付額度納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額計算;參保人員醫(yī)保年度累計報銷費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金報銷限額后,按其普通門診統(tǒng)籌政策報銷比例由大額互助保險基金列支。第九條 ?隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔的在職人員,個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。隨單位參加職工醫(yī)保、個人二檔參保的退休人員,個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,70歲以下退休人員定額劃入105元/月;70(含)歲以上退休人員定額劃入115元/月。個人參加職工醫(yī)保二檔躉繳人員,個人賬戶躉繳期間按躉繳基數(shù)2%計入,躉繳期滿后按照退休人員標(biāo)準(zhǔn)計入。第十條 ?個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。加強(qiáng)個人賬戶使用管理,將個人賬戶收支信息納入醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)監(jiān)測管理。個人賬戶資金(含改革前個人賬戶歷年結(jié)余)可按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時,個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移。除參保人員注銷身份信息等特殊原因外,個人賬戶資金原則上不得提取現(xiàn)金。第十一條 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員提供普通門診統(tǒng)籌服務(wù)時,應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展處方點評,對醫(yī)務(wù)人員不合理用藥及時采取干預(yù)措施,保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。治療醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥事管理和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范等有關(guān)規(guī)定,規(guī)范診療和用藥行為,切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等,并結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報銷限額或標(biāo)準(zhǔn)。第十二條 ?拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。支持外配電子處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍,起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按處方開具醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級結(jié)算。第十三條 ?本細(xì)則所指的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市醫(yī)保協(xié)議結(jié)算等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)。第十四條 ?本細(xì)則自2024年1月1日起施行。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的,以本細(xì)則為準(zhǔn)。

            【參保籌資】2024年度在渝高校大學(xué)生(含全日制研究生)醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

            答:       答:2024年度在渝高校大學(xué)生(含全日制研究生)醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?在渝高校大學(xué)生(含全日制研究生)參加居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為一檔350元/人·年、二檔725元/人·年。

            【參保籌資】2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

            答:       答:我市2024年度居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為一檔380元/人·年、二檔755元/人·年。

            【參保籌資】2024年度居民醫(yī)保何時開始繳費(fèi)?

            答:       答:居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期從2023年10月12日至12月31日,在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的,醫(yī)保待遇享受時間為2024年1月1日至2024年12月31日。

            生育保險政策問答

            答:問:生育保險待遇有哪些?答:(一)生育生活津貼;(二)生育及并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用(包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)、妊娠及產(chǎn)假期間治療生育并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi));(三)計劃生育手術(shù)費(fèi)用。問:生育保險待遇享受條件?答:(一)參保單位職工從參保單位為其足額繳滿6個月生育保險費(fèi)的次月起享受生育保險待遇。(二)參保單位欠繳生育保險費(fèi)的,從欠繳次月起停止支付該單位職工的生育保險待遇。欠費(fèi)在6個月以內(nèi)的,足額補(bǔ)繳所欠金額及滯納金后,按規(guī)定補(bǔ)發(fā);超過6個月的,欠繳期間其職工的生育保險待遇由該單位支付。問:生育保險待遇申領(lǐng)流程及所需資料答:(一)生育登記備案。參保人報銷生育醫(yī)療費(fèi)用(產(chǎn)前檢查費(fèi)、計劃生育醫(yī)療費(fèi)、遺傳病基因檢測費(fèi)、生育及并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi))和生育津貼時,需生育登記備案。(參保人可通過“重慶市醫(yī)療保障局”公眾號進(jìn)行生育登記備案。)具體備案操作步驟如下:1.微信搜索并關(guān)注“重慶市醫(yī)療保障局”微信公眾號;2.點擊“服務(wù)大廳”,注冊或登陸“重慶市醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺”;3.登陸成功后,在界面最下方選擇“服務(wù)”—“生育登記備案”;4.進(jìn)入“生育登記備案”界面,填寫“備案信息”并點擊“確認(rèn)”,顯示“生育登記備案成功”即可。(二)生育醫(yī)療費(fèi)報銷1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在重慶市內(nèi)生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用,在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算報銷。結(jié)算時需提供:有效醫(yī)保結(jié)算憑證。?? ?2.異地生育手工報銷。參保人在重慶市外生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用,需全額墊付后,由參保人所在單位經(jīng)辦人持規(guī)定材料到合川區(qū)行政服務(wù)中心醫(yī)保綜合窗口申請辦理,報銷后由參保單位與參保人清算相關(guān)費(fèi)用。報銷時需提供資料:(1)《重慶市職工生育保險待遇申請表》(加蓋單位公章);(2)出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件1份;(3)本人身份證原件及復(fù)印件1份;(4)住院或門診醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)(票據(jù))原件1份;(5)住院或門診費(fèi)用匯總清單原件1份(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章);(6)病歷資料(產(chǎn)前檢查結(jié)果或醫(yī)院出具的住院病歷)原件1份(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章)。(三)生育津貼申領(lǐng)可由參保人所在單位經(jīng)辦人通過線上、線下等方式遞交申報資料(線下申報地點:區(qū)行政服務(wù)中心B區(qū)三樓醫(yī)保窗口,聯(lián)系電話:42757523),報銷后由參保單位與參保人清算相關(guān)費(fèi)用。報銷時需提供資料:(1)《重慶市職工生育保險待遇申請表》(加蓋單位公章);(2)醫(yī)療診斷證明1份(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章)(3)出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件1份;(4)本人身份證原件及復(fù)印件1份。?

            長期護(hù)理保險政策問答

            答:問:什么是長期護(hù)理保險?答:“長期護(hù)理保險”是指對參保人因年老、疾病或傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳恚ㄊ埽枰L期在家中或養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)由專人陪護(hù),所產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行支付的保險。問:那么,“生活不能自理”主要表現(xiàn)有哪些呢?答:主要表現(xiàn)為不能獨(dú)立進(jìn)食,大小便不受控制,不能自己洗澡、穿衣服、上廁所等等,需要他人幫助或完全依賴他人的情況。問:哪些人員可以享受長期護(hù)理保險待遇?答:長期護(hù)理保險參保人員達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)且職工醫(yī)保累計繳費(fèi)滿15年(含視同繳費(fèi)年限)的,從評估結(jié)論下達(dá)的次月起開始享受待遇;未滿15年(含視同繳費(fèi)年限)的,需按不足年限補(bǔ)繳長期護(hù)理保險費(fèi)。申請時參保人應(yīng)有含申請當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個月(含)以上的參保繳費(fèi)記錄(含視同繳費(fèi)年限),并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月(含)以上,且自行評估達(dá)到我市失能評估管理辦法要求的等級,即《長期護(hù)理失能等級自評表》自行評估達(dá)到E、F、G級。問:申請的方式有哪些?答:  長期護(hù)理保險可由參保人本人或監(jiān)護(hù)人、委托代理人向委托承辦機(jī)構(gòu)申請失能等級評估申請人可通過線下(當(dāng)面遞交或郵寄)、線上等方式遞交申請資料(線下申報地點:區(qū)行政服務(wù)中心B區(qū)三樓醫(yī)保窗口,聯(lián)系電話:42731698)。問:申請長期護(hù)理保險需要提交什么資料呢?答:需提交《失能等級評估申請表》、《失能等級自評表》、經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)要持續(xù)6個月(含)以上的病歷資料或其它相關(guān)證明材料。問:申報后好久可以享受長期護(hù)理保險待遇呢?答:達(dá)到失能評估標(biāo)準(zhǔn)且職工醫(yī)保累計繳費(fèi)滿15年(含視同繳費(fèi)年限)的,從評估結(jié)論下達(dá)的次月起開始享受;累計繳費(fèi)未滿15年(含視同繳費(fèi)年限)的,需按不足年限補(bǔ)繳長期護(hù)理保險費(fèi),從補(bǔ)足的次月起開始享受待遇。問:長期護(hù)理保險可以以哪些方式享受待遇呢?答:可根據(jù)其失能狀況、護(hù)理需求和家庭情況,自愿從居家個人護(hù)理、居家上門護(hù)理、機(jī)構(gòu)集中護(hù)理三種護(hù)理方式中選擇一種。居家個人護(hù)理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為40元/天;機(jī)構(gòu)集中護(hù)理、居家上門護(hù)理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為50元/天。實例1.?駱某某,因腦梗死疾病導(dǎo)致失能,于2022年3月提出申請,經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)評估后,4月下達(dá)評估結(jié)果,選擇居家個人護(hù)理,從5月1日起,開始享受40元/天的待遇。2.?賴某某,因年老導(dǎo)致失能,于2022年7月提出申請,經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)評估后,8月下達(dá)評估結(jié)果,選擇機(jī)構(gòu)集中護(hù)理,從9月1日起,開始享受50元/天的待遇。?

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